Kanzlei Füß
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Kompetent beraten in Rechtsfragen des Privaten Versicherungsrechts

Das Privatversicherungsrecht regelt insbesondere das Verhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer. Maßgeblich ist dabei vor allem das Versicherungsvertragsgesetz (VVG).

In dem nachfolgenden Beitrag finden Sie Wissenswertes zu der Berufsunfähigkeitsversicherung. inklusive der Rechtsprechung sowie sonstiger relevanter Urteile zum Versicherungsrecht.

 

Im sogenannten Leistungsfall, d.h. dann, wenn der Versicherte gegenüber der Versicherung mitteilt, berufsunfähig zu sein, wird dem Antragsteller zunächst ein Fragebogen zugesandt, welchen er ausfüllen und an die Versicherung zurückschicken soll. Bereits beim Ausfüllen des Leistungsantrags sind die ersten „Klippen“ zu bewältigen. Werden nämlich die Fragen, die dort insb. zur letzten beruflichen Tätigkeit und zur Krankheit gestellt werden, missverständlich beantwortet, führt das u.U. dazu, dass die Versicherung den Anspruch ablehnt, weil nach ihrer Lesart gar kein Versicherungsfall vorliegt. Deshalb ist auch ein eventuelles (meist telefonisches) Angebot einer Versicherung, beim Ausfüllen des Antrages „behilflich“ zu sein, mit Vorsicht zu betrachten. Besser ist es vielmehr, den Fragebogen vorab mit dem Anwalt durchzugehen.

Die Berufsunfähigkeitsversicherung beauftragt im Rahmen der Bearbeitung von BU-Anträgen zum Teil auch Fremdunternehmen, welche entweder mehr oder weniger komplett die Sachbearbeitung übernehmen oder es nur mit Teilbereichen der Sachbearbeitung befasst werden.

Grundsätzlich ist dazu zu sagen, dass es einer Berufsunfähigkeitsversicherung natürlich frei steht, ihre eigene Sachbearbeitung auszulagern bzw. an Fremdfirmen zu vergeben. Der Versicherte, welcher die Berufsunfähigkeitsrente beantragt hat, ist insofern auch verpflichtet, mit diesen beauftragten Unternehmen genauso zu korrespondieren, wie mit der Leistungsabteilung der Versicherung. Jedoch ist zu beachten, dass beauftragte Fremdfirmen keinesfalls mehr verlangen dürfen als das, was die Berufsunfähigkeitsversicherung selbst im Rahmen ihrer Leistungsprüfung bedingungsgemäß vom Mandanten abfragen darf. Es besteht insofern grundsätzlich auch keine Mitwirkungspflicht zur Teilnahme an fernmündlichen oder persönlichen  Gesprächen (auch nicht im Rahmen von Hausbesuchen, der sog. Außenregulierung). Sog. Vor-Ort- oder auch Außenregulierungstermine können im Rahmen der Leistungsregulierung zwar durchaus für beide Seiten zielführend sein, da sie dem Beauftragten des Versicherers ermöglichen, sich einen persönlichen Eindruck vom Versicherten und dessen Unternehmen zu verschaffen. Auf der anderen Seite bestehen aber auch diverse Risiken, da dem Versicherten nicht genau bekannt ist, welchem Zweck der Vor-Ort-Termin dienen soll. Es empfiehlt sich insofern dringend, zur Vorbereitung eines solchen Termins kompetenten Rechtsrat einzuholen. Im Rahmen der anwaltlichen Beratung kann dann geklärt werden, ob ein solcher Termin sinnvoll oder notwendig ist und wenn ja, in welcher Form er stattfinden soll.

Weiterhin ist der Versicherungsnehmer nicht verpflichtet, sich den ihm angedienten therapeutischen Maßnahmen zu unterziehen, so lange das in den Versicherungsbedingungen nicht vereinbart ist. Sollten in diesen Fällen entsprechende „Angebote“ von der Berufsunfähigkeitsversicherung an den Versicherungsnehmer herangetragen werden, ist Vorsicht angebracht und Beratung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht sicher dringend geboten!

Rücktritt und Anfechtung wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung 

Wenn der Versicherung dann der Antrag des Versicherten auf die vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente vorliegt, beginnt diese zunächst mit der Prüfung, ob der Versicherte bei der (häufig längere Zeit zurückliegenden Antragstellung) möglicherweise eine (oder mehrere) sog. vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung begangen haben könnte. Diese bestehen z.B. in der fehlerhaften Beantwortung der Gesundheitsfragen und/oder sonstigen beruflich relevanten Fragen im Antrag.

Dieser Prüfung widmen sich die BU-Versicherungen i.d.R. äußerst sorgfältig, erhofft man sich doch, mit einem (kausalen) Rücktritt oder einer Anfechtung wegen arglistiger Täuschung jeglicher weiterer Verpflichtungen aus dem Vertrag ledig zu werden und die Frage, ob der Versicherte tatsächlich berufsunfähig ist, überhaupt nicht mehr prüfen zu müssen.

Sollten beim Abgleich mit den Antragsunterlagen Widersprüche auftreten, nimmt das die Versicherung dann regelmäßig sofort zum Anlass, vom Vertrag zurückzutreten oder diesen wegen arglistiger Täuschung anzufechten. Eine weitere Prüfung seiner Leistungspflicht kann sich der Versicherer dann ersparen.

Allerdings wird bereits in dieser Verfahrensphase nicht selten rechtswidrig verfahren, was im Zweifel dazu führen kann, dass die Informationen, welche die Berufsunfähigkeitsversicherung erlangt hat, im Ergebnis nicht verwertet werden dürfen! Die Versicherungen haben seit der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts nicht mehr ohne weiteres das Recht bei Krankenkassen und Ärzten etc. Informationen über Arztbesuche und Krankheiten einzuholen.

Umso mehr ist es wichtig, diese Entscheidungen überprüfen zu lassen. Oft ist ein Rücktritt des Versicherers bereits wegen vorhandener Formfehler unwirksam. Das Vorliegen einer arglistigen Täuschung kann ein Versicherer häufig nicht nachweisen bzw. es stellt sich heraus, dass der Versicherungsagent bei Antragstellung über die Vorerkrankungen informiert worden ist und auf dessen „Anregung“ hin die Angaben aber nicht im Antrag aufgenommen worden sind. Hier greift die sogenannte Auge-und-Ohr Rechtsprechung des BGH (BGH 11.11.1987; AZ: IVa ZR 240/86, wonach dieses Wissen der Versicherung zugerechnet wird. Der Rücktritt oder die Anfechtung sind dann in der Regel unwirksam.

Leistungsverweigerung wegen behaupteten Fehlens der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit

Wenn ein Rücktritt vom Vertrag oder dessen Anfechtung für den Versicherer nicht in Betracht kommt, beginnt er mit der Leistungsprüfung. In dieser Phase der Auseinandersetzung hat er tatsächlich zu prüfen, ob der sog. Leistungsfall gegeben ist und er die vertraglich zugesicherten Leistungen (Beitragsbefreiung und Rente) aufgrund der gesundheitlichen Situation des Versicherten zu zahlen hat. Die vom Versicherten gegebene Beschreibung seiner letzten Tätigkeit wird zunächst genau auf Widersprüche geprüft und danach mit den eingereichten ärztlichen Unterlagen verglichen.

Sofern der Versicherer medizinische Zweifel an der Berufsunfähigkeit hat, gibt er ein Medizinisches Gutachten zur Feststellung der gesundheitlichen Leistungsfähigkeit des Antragstellers in Auftrag. Dabei kommen meist Gutachter zum Einsatz, welche zum jeweiligen Versicherungsunternehmen in ständiger Geschäftsbeziehung stehen.

Weiterhin wird der natürlich – insoweit der Vertrag dieses vorsieht – die Möglichkeit des Ausspruchs einer sog. abstrakten oder auch einer konkreten Verweisung geprüft. Die sog. Abstrakte Verweisung ist zwar in den neueren Verträgen u.U. nicht mehr vereinbart, in älteren Vertragswerken ist sie jedoch der Regelfall. Hier ist dann die Frage, ob ein ausgesprochener Verweisungsberuf überhaupt zumutbar ist und der Lebensstellung des Versicherten entspricht.

Bei Selbständigen wird gern die Frage einer möglichen Umorganisation des Betriebes geprüft

Individuelle Vereinbarungen:

 

Häufig versuchen Versicherer ein gebotenes Anerkenntnis zu umgehen und bieten dem Versicherten ein vermeintlich gutes Angebot an. Dieser sieht sich aufgrund seiner häufig prekären finanziellen Situation genötigt, ein solches anzunehmen. Dabei nutzt der Versicherer sein überlegenes Fachwissen und die individuelle Situation des Versicherten aus. Der BGH hat dem klare Grenzen gesetzt und viele Vereinbarungen für treuwidrig und unwirksam erklärt; z. B. BGH, 30.03.2011, IV ZR 269/08.


Die Prüfung ist sehr komplex und dauert nicht selten zwischen einem halben Jahr bis zu einem Jahr. Es kommt auf juristische, medizinische und berufskundliche Fragen an.

Das Nachprüfungsverfahren:

Schließlich ist neben der das sogenannte Nachprüfungsverfahren häufig Auslöser für Streitigkeiten zwischen den Parteien. Der Versicherer ist berechtigt, zu prüfen, ob der Versicherten noch weiter berufsunfähig ist. Hier prüft der Versicherer, ob sich die gesundheitliche Situation verändert hat und/oder ob der Versicherte eine andere Tätigkeit aufgenommen hat (z. B. nach einer Umschulung). In der ersten Fallkonstellation nutzen die Versicherungen häufig auch das vertraglich vorgesehene Recht, medizinische Gutachten einzuholen. Hier gilt dasselbe wie in der Erstprüfung. In der zweiten Fallkonstellation prüft der Versicherer in der Regel, ob er eine konkrete Verweisung erklären kann.

Kommt der Versicherer zu dem Ergebnis, dass die Leistungsvoraussetzungen weggefallen sind, stellt er die Leistungen ein (§ 174 VVG). Hier kommt es nicht selten vor, dass der Versicherer formale Fehler macht und die Leistungseinstellung deshalb (zumindest teilweise) unwirksam ist.

Hier sollte jedenfalls anwaltlicher Rat eingeholt werden!

Möglichst frühzeitiger Kontakt zum Anwalt ist in der Regel wichtig, um die „Waffengleichheit“ mit dem Versicherer zu schaffen. Selbst für nicht rechtsschutzversicherte Mandanten sind die Kosten einer solchen Beratung insofern oft gut investiert.

 

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